【研究領域（1つ選択）】

A：基礎

1 神経系（脳神経生理・神経化学・システム神経科学など） 2 分子・免疫系（遺伝・発現・炎症・分子機序・薬理機序など） 3 心身医学のモデル・計算論・データサイエンス・AI 4 その他

B：臨床・教育

5 心療内科臨床 6 各専門科（皮膚科、耳鼻科、歯科など）領域 7 女性の心身医療（周産期・月経・更年期等） 8 緩和ケア・サイコオンコロジー 9 補完・代替医療／漢方・東洋医学 10 院内リエゾン・チーム医療（救急医療含む） 11 地域連携・在宅・プライマリケア・災害支援 12 予防・産業医学・ヘルスプロモーション 13 心理支援・心理療法 14 心理・生理評価（心理尺度／身体機能評価を含む） 15 栄養指導・栄養支援 16 薬物療法・薬学的ケア 17 小児・思春期の心身医療 18 高齢者・老年の心身医療 19 学校保健・教育現場 20 セクシャリティ・LGBTQ+ 21 医療者教育、支援者支援 22 その他

C:社会行動医学系

23 医療政策 24 医療社会学 25 医療人類学 26 医療行動科学 27 その他

【対象疾患（1つ選択）】

1 呼吸器 2 循環器 3 消化器 4 内分泌・代謝・腎臓 5 免疫・膠原病・感染症 6 神経・筋骨格／運動器 7 がん・緩和・血液 8 女性・周産期・更年期 9 小児・思春期（発達障害含む） 10 老年期 11 摂食症 12 疼痛性障害 13 精神疾患：神経症圏（うつ・不安・強迫症など） 14 精神疾患：精神病圏（統合失調症、依存症、トラウマ関連など等） 15 専門科（眼科、耳鼻科、皮膚科、歯科、泌尿器科など） 16 疾患特定なし・健常者研究 17 その他

日本心身医学会入会申し込み先：（一社）日本心身医学会　事務局
〒103-0026　東京都中央区日本橋兜町15-12　八重洲カトウビル8F
TEL：03-6661-9230　FAX03-6661-9231
Email：mail@shinshin-igaku.com

自己申告が必要となる基準
1.	役員、顧問職報酬：年間100万円以上
2.	保有株式による利益（配当、売却益の総額）：100万円以上 あるいは当該全株式保有率：5％以上
3.	特許権使用料：年間100万円以上
4.	会議の出席（発表）に対する日当（講演料など）：年間合計50万円以上
5.	原稿料：年間合計50万円以上
6.	研究費（受託研究費、共同研究費など）：年間総額100万円以上（申告者が実際に使途を決定し得る研究契約金で実際に支払われた年間総額）
7.	奨学（奨励）寄附金：年間総額100万円以上（申告者が実際に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられた年間総額）
8.	企業・組織や団体が提供する寄附講座に申告者らが所属している場合：年間総額100万円以上（実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられた年間総額）
9.	その他、研究とは直接無関係な旅行、贈答品などの提供：年間総額5万円以上 ただし、6、7については、すべての申告者は所属する部局（講座、分野）あるいは研究室などへ関係する企業や団体などから研究経費、奨学寄附金などの提供があった場合に申告する必要がある。

1.	この演題は「ヒト（人間）を対象とした研究」ですか。
	1.はい　2. いいえ　3.活動報告であり「研究」のカテゴリーには入らない抄録である。
	※ 医療者を対象としたインタビューやアンケート調査も、「ヒト（人間）を対象とした研究」に該当します。
	→「はい」の場合、下記の質問に回答してください。
	□ 「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」に基づいて行われている。
	□  上記には該当しないが（例:事例報告など）、ヒトを対象とした研究の一般的な倫理配慮に十分基づいて、以下の項目を遵守して行っている。
2.	下記項目に該当するか、ご回答ください。 チェックを入れていない項目については、理由を記載してください。
	□  研究参加の自由意思の尊重 □ プライバシーの保護 □ インフォームドコンセント □ 対象が受ける利益や負担への配慮
	チェックがない項目の理由 （例）市民啓発についての内容なのでインフォームドコンセントはとっていない。