進行肝細胞癌の薬物療法は分子標的薬の時代から免疫療法に変化してきている。これまで、ソラフェニブ、レゴラフェニブ、レンバチニブ、ラムシルマブ、カボザンチニブの5剤の分子標的薬が用いられ、2021年9月から免疫療法であるアテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用（AB）療法が登場し、2022年12月、新たな免疫療法としてトレメリムマブ＋デュルバルマブ（TD）併用療法、デュルバルマブ単剤療法が承認された。今後、AB療法とTD併用療法の使い分けや二次治療以降の治療選択法の確立が克服すべき課題と考えられるが、最近では、TACEと免疫療法や分子標的薬との併用療法の有効性に関する報告も散見され、各病態・疾患背景による治療戦略の構築も重要なテーマとなっている。さらには、薬物療法の向上に伴いconversion therapyへの注目・期待も高まっている。本シンポジウムでは、進行肝細胞癌の薬物療法に関する現状と課題、解決に向けた取り組みについて、臨床および基礎の両面からご発表頂き活発な議論を行いたい。

実臨床では、HBVキャリアのgray zone (ALT < 80 U/L or HBV DNA < 2000 IU/ml)における発がんリスク及び治療適応について議論がされている。一方、現行の標準治療である核酸アナログは効率的にウイルス増殖を抑制するものの、肝細胞の核内cccDNA、宿主ゲノムへのHBV DNA挿入、免疫寛容などを克服してウイルスを完全に排除することは容易ではない。現在、HBV生活環に基づいてエントリー阻害薬、カプシド形成阻害薬、分泌阻害薬、cccDNAサイレンサー、RNA阻害薬などの開発が試みられている。また、現行薬や免疫機序に基づいたTLRアゴニスト、治療ワクチン、チェックポイント阻害薬との組み合わせも期待されている。本シンポジウムでは、gray zone治療適応の拡大、現行治療の限界と問題点、治療効果予測バイオマーカー、新薬の開発に関する基礎的、臨床的な研究成果について広く議論したい。

C型慢性肝炎においてはSVR達成により肝発癌の抑制とともに長期予後の改善もみられることが明らかにされつつある。しかし、SVR達成後も長期にわたり発癌のリスクが存在することから、長期のマネージメントが必要である。これまで、どのような症例にどの程度の期間の経過観察が必要かという問いに対して、肝線維化指標などを用いた治癒後の発癌リスクの層別化とそれをもとにした観察期間についての考察も行われているが、いまだに明確な指標は示されていない。AASLD/EASLガイドラインでは線維化軽度例に対するSVR後のサーベイランスは必要とされていない。また、対象の多くを高齢者が占めていることから、肝癌発症を含めた包括的な長期予後とそれに影響するリスク因子の検討も必要と考えられる。さらに、今後は非代償性肝硬変を含む肝硬変症例や肝癌治療後症例のSVR後のマネージメントも重要な課題となってくる。このシンポジウムではC型肝炎治癒後の長期マネージメントに関わる種々の問題について、多面的な視野からの研究を広く公募し、今後のマネージメントのあり方について議論したい。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）・代謝性機能障害を伴う脂肪肝（MAFLD）は近年増加の一途をたどっている慢性肝疾患である。肝硬変の成因や肝癌の背景肝として占める割合も年々増加している。NAFLD/MAFLDの病態形成・病態進展には、高血圧や脂質異常症、糖尿病（耐糖能異常）などの生活習慣病が密接に関与している。また、NAFLD/MAFLD患者は、肝発癌などの肝疾患イベントだけではなく、他臓器癌や心血管系イベント発症リスクも高い。予後に関しても、肝疾患関連死だけでなく、非肝疾患関連死のリスクも高いとの報告が相次いでいる。NAFLD/MAFLD患者に対しては、肝病態進展の抑制や肝疾患関連イベントの発生予防をめざして診療にあたるが、合併する生活習慣病の存在や、他臓器疾患発症リスクも念頭に置いた診療が望まれる。本セッションでは、NAFLD/MAFLD患者で合併する疾患、発症リスクの高い肝疾患イベント・非肝疾患イベントや他臓器疾患、これらの発症予測因子などについて、最新の知見についてご紹介いただきたい。

自己免疫性肝疾患は診療ガイドラインが作成され、診断・治療の標準化が進みつつある。自己免疫性肝炎は副腎皮質ステロイド、原発性胆汁性胆管炎はウルソデオキシコール酸、ベザフィブレートの予後改善効果が示されているが、コントロール不良例も存在する。原発性硬化性胆管炎については未だ予後改善につながる薬物療法が確立していない。また各々の自己免疫性肝疾患の病態が重なる症例や、小児例や若年例、様々な非典型症例が存在し、しばしば治療選択に難渋する。予後不良例では肝移植に至るが、移植後の再発も問題である。さらに生命予後のみならず、難病としてのスティグマ、治療の長期化に伴う有害事象への対応と、両立支援を視野に入れた生活へのサポート体制の確立なども求められる。本シンポジウムでは、自己免疫性肝疾患の診療現状の把握とともに、予後改善を目指した診療につながる基礎的、臨床的なエビデンスを発表していただき、議論を深めたい。

肝硬変や肝がん全体の中で非ウイルス性の占める割合が増加してきている背景から、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）／非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）の病態解明や治療法の開発は急務である。一方でNASHは、年齢や性別だけでなく、遺伝的背景、生活習慣や合併症に大きく影響される複雑な病態であること、病期によって肝臓の代謝能や合成能も大きく変化することから、全体を網羅した一元的な治療標的を絞り込むことが難しい。そこで、NASHの病期や背景因子に応じた個別化医療の開発が、慢性肝炎・肝硬変・肝がんの進展予防、治療に不可欠である。本セッションでは病態進展や合併症の評価につながる、特に肝硬変においては、新たな技術を用いた予防法、治療法に関する、NASH個別化医療の実現に向けた基礎、臨床研究の取り組みを募り議論したい。

肝硬変症は進行するにつれて蛋白質・エネルギー低栄養状態 （protein energy malnutrition; PEM）を伴う門脈圧亢進を来すため、難治性腹水、サルコペニア、食道胃静脈瘤、門脈血栓症、脾機能亢進症（血小板低下）、肝性脳症、肝腎症候群などが生じてくる。また門脈大循環シャントは静脈瘤形成のみならず、肝性脳症や門脈肺高血圧の病態を進行させる。本邦では、これら症状や病態に応じた薬物治療がひろく行われ、エビデンスを基に肝硬変診療ガイドライン2020では栄養療法や腹水治療のフローチャートが制定されまた薬物の推奨度も示されている。そこで本パネルディスカッションでは、肝硬変合併症に対する薬物療法のエビデンス構築に寄与しうる臨床データや新たな試みはもちろん、薬物投与肝硬変モデルによる病態研究もひろく募集し治療最適化について議論したい。

ここ数年の肝疾患領域の診療体系の変化は大きく、生活習慣病に起因する肝疾患の占める割合がめざましく増加している。本邦の総飲酒量は緩やかに減少しているが、アルコール性肝硬変・肝がんは増加している。最近の疫学研究では、少量の飲酒でも健康を害するという報告が相次いでなされており、2020年に提唱されたMAFLDの概念も踏まえ、メタボリックシンドロームに対する飲酒の影響についても関心が高まっている。またアルコール性肝疾患では、単にエタノールによる肝障害のみならず、代謝や腸内細菌叢の異常、肝臓と多臓器間の連環不全など多種にわたる疾患が病態形成に関与している。臨床ではバイオマーカーとして糖鎖欠損トランスフェリンが、依存症治療薬としてナルメフェン塩酸塩水和物が使用可能となり、診療の選択肢が増えている。本PDは幅広い基礎/臨床研究の成果を取り上げ、アルコール性肝疾患の現状と課題について討論を深めたい。

肝細胞癌、肝内胆管癌、転移性肝癌をはじめとする肝腫瘍の治癒には外科的治療が必要とされるが、最近は、肝癌に対して薬物療法においては分子標的治療薬に免疫チェックポイント阻害剤が加わり、放射線治療に加えて陽子線治療、重粒子線治療も一部保険適応となった。多岐にわたる治療が存在する肝腫瘍に対しての外科的治療の意義は？低侵襲肝切除の進歩と肝移植の適応拡大による究極の外科的治療成績を示していただき、あらためて外科的治療の意義を再認識したい。

いかなる原因の肝疾患においても肝線維化は発癌や肝不全の重要な要因である。肝炎ウイルスや肝硬変の治療の進歩はあるが、肝線維化に対する特異的な治療は未だ存在しない。原疾患の治療により肝線維化が改善する場合もあるが、原疾患が改善しても線維化が進展する場合も存在してその閾値は不明である。また、門脈圧亢進症は腹水、肝性胸水、肝性脳症、食道胃静脈瘤、門脈血栓症、脾機能亢進や肺高血圧症の原因となる極めて重要な肝疾患の合併症である。近年、これらの状態を評価するバイオマーカーや画像検査を含む非侵襲的な検査が報告されているがその理解は十分ではない。本セッションでは肝線維化と門脈圧亢進症について様々な方面から発表いただき、今後の問題点やそれに対する展望を広く議論していただき今後の肝疾患の診療に役立てていただきたい。

局所制御可能な肝がんに対しては、外科切除、ラジオ波焼灼療法に加え、肝動脈化学塞栓療法や体幹部定位放射線治療などの局所治療が行われてきた。さらに2022年からは４㎝を超える肝がんに対して粒子線治療が保険適応になるなど、実臨床でも新たな治療モダリティが登場し、局所治療単独でも多様な病態に対応可能となっている。一方、近年、進行肝がんに対する薬物療法の進歩が著しく、免疫担当細胞、血管内皮細胞などがん微小環境に介入する治療が急速に発展したことにより、進行例でも局所療法との組み合わせによるcurative conversionを目指す例が増えている。加えて、腫瘍免疫賦活を視野に入れた局所療法の可能性も議論されており、肝がん治療体系における局所治療の役割は多様性を増している。本ワークショップでは、肝がん局所治療の現状に加え、多様化する局所治療の役割と、その目的とする到達点に関して、基礎、臨床の両面から最新の知見を含む発表を期待したい。

切除不能・再発胆道癌に対する治療戦略として現状以下の点を総合的に考慮する必要がある。1）胆道ドレナージにおける経乳頭的等の様々なアプローチルートや手法、2）薬物療法において、TOPAZ-1試験の結果を受け、ゲムシタビン・シスプラチン併用全身化学療法にデュルバルマブを加えた全身化学療法が薬事承認されたこと、３）放射線療法や化学放射線治療も治療の選択肢であるが、その意義は限定的であること、４）焼灼療法として、ラジオ波焼灼療法、マイクロ波熱凝固療法、光線力学的療法等が行われていること、５）癌遺伝子パネル検査には保険適応や検体採取、結果判明までのタイムラグといった課題があること、6）集学的治療により肝移植やconversion surgeryが可能となる症例も散見されるが、施設間格差のために、その適応と限界が不明確であること等である。本ワークショップでは切除不能・再発胆道癌や局所進行胆道癌に対する治療戦略を、様々な視点から発表していただき、現時点における胆道癌の集学的治療におけるベストプラクティスを模索したい。

バイオマーカーは肝疾患診療の様々な局面において重要な役割を果たしている。NAFLDにおいては、予後予測に有用な肝線維化マーカーの開発が進む一方で、NASHや病態進展を予測する非侵襲的診断マーカーは未だアンメットニーズである。DAAの進化によりほぼすべての症例でウイルス排除が可能となったC型慢性肝疾患においても、SVR後の肝発癌や非代償性肝硬変イベント発症リスクを適切に評価できるマーカーのニーズは大きい。B型肝炎に関してはHBcrAgやHBV-RNAなど新たなウイルスマーカーを用いた病態把握の有用性が報告されている。また、複合免疫療法を中心に様々な薬剤が登場している肝がんにおいては、個別化医療の実現を目指した各薬剤の効果予測マーカーの開発も重要な課題である。本ワークショップでは、多彩な生体情報を基にして探索されている各種肝病態に応じたバイオマーカー開発やそのシーズとなる知見探索の現況について、基礎・臨床両局面から最新の研究成果をご発表いただきたい。

肝炎医療コーディネーターは適切な肝疾患診療や支援を受けられるようにするために、全国の都道府県で約3万人が養成されてきました。肝疾患の治療の進歩やさまざまな医療制度の拡充も進んでいる中で、現在の課題としての肝炎ウイルス検査の未受検者や未だ精密検査や治療に至っていない、また治療後のフォローアップが途切れる患者を減らすためには医師と肝炎医療コーディネーターの協働が切り札と言えるでしょう。具体的な肝炎医療コーディネーターの配置や活動は、各都道府県、機関、職種や立場に応じて多岐に渡り、医療職のみならず患者さんや患者会の皆様もコーディネーターとして幅広い分野で活躍されています。肝硬変・肝癌患者への支援においては栄養療法や運動療法、肝移植においては移植コーディネーター、各種の医療費助成制度等の活用推進のための医療事務との連携も重要です。本セッションでは、肝疾患診療における多職種によるチーム医療、チーム肝臓としての様々なフィールドでの連携の成果や課題について意見交換を行い、それぞれの明日からの活動の発展につながる場となることを願って、広く演題を募集します。