演題登録（公募・指定）

本セッションでは、ロボット支援消化管手術に関して、進行癌への手術適応の判断、最新のロボットに特化した技術と実績、さらには今後の課題や展望についての議論を期待する。また食道癌、胃癌、大腸癌を中心に、先進的施設で蓄積された治療データを示していただき、短期・長期成績におけるロボット手術のメリットと課題を明らかにしていただきたい。

近年、国内外の複数のメーカーから手術支援ロボットが発売され、上部消化管・下部消化管領域では腹腔鏡手術からロボット支援下手術へ転換が見られている。肝胆膵領域においても、肝切除術、膵体尾部切除術、膵頭十二指腸切除術を中心に各施設で導入が行われ、徐々に一般化が進みつつある現状にある。2025年という１つのマイルストーンを迎えるにあたり、各施設での肝胆膵外科領域におけるロボット支援下手術の導入の現状、術式に関する工夫、手術成績などに関して、手術ビデオを併用して示していただきたい。2025年における肝胆膵領域のロボット手術の現在地を確認し、今後の普及への布石となる発表を期待したい。

胃癌、大腸癌ともに腹膜播種は全身化学療法の効果が得難い難治性の病態である。大腸癌においては小範囲の播種であれば切除が推奨されているものの手術適応となる症例は少なく、胃癌については播種の切除は基本的には推奨されていない。手術、全身化学療法以外の治療として、腹腔内化学療法やcytoreductive surgery＋hyperthermic intraperitoneal chemotherapyなどの治療も欧米では施行されるが、本邦での保険収載はなく本邦の腹膜播種治療ガイドラインでも推奨はされていない。また、腹膜播種の治療には術前診断が重要であるが、画像診断と実際の播種の拡がりは乖離していることが多く、腹膜播種の診断は非常に難しい。本シンポジウムでは、胃癌・大腸癌腹膜播種に対する診断、治療戦略や治療成績について発表いただき、今後の腹膜播種診療の発展を期待する。

近年の薬物療法は、どのがん種でも分子標的薬や免疫チェックポイント阻害剤の開発が進み、バイオマーカーが重要視されている。また、コンパニオン診断として必要なものから薬剤選択の参考にするためのものまで、その比重も異なる。生検検体採取時の配慮・工夫や検査オーダーの組み方の工夫をされている場合、検査方法も免疫染色やFISH、PCRなどが中心であったが、近年はシークエンシングも行われる、さらにPIK3CA、AKT1またはPTEN遺伝子変異を有するHR陽性、HER2陰性の進行性乳がんに対するカピバセルチブの使用にはFoundationOne CDx がんゲノムプロファイルが必要である。このように複雑化しているバイオマーカーに基づく薬物療法のストラテジーに対する各御施設の対応や課題など、様々ながん種でご報告いただきたい。

手術、化学療法、放射線療法などの多岐にわたる治療法を組み合わせた集学的治療は、現在の消化器悪性疾患の治療において重要な役割を果たしていると言える。一方で癌種ごとにどのような治療を組み合わせるのが良いか、近年発達してきた免疫チェックポイント阻害剤をどのようなタイミングで使用するのがベストと言えるのか、など明確な結論が出ていない部分も多く残されている。本セッションでは消化器がん治療の最新の進展を共有し、術前・術後療法の効果や治療成績における課題、今後の集学的治療の展望について、具体的なデータを交えた発表を期待したい。

近年、外科を志望する若手医師の減少が顕著であり、外科医療の持続可能性に重大な影響を及ぼしている。この問題に対し各施設でさまざまな取り組みが実践されている。労働環境の改善や、キャリアパスの柔軟性の向上はもちろんのこと、技術的進歩も若手医師の関心を引きつける要素として重要視されている。昨今、導入が進むロボット手術はリクルートの面からも魅力的な技術革新である一方、若手外科医の手術機会を奪う恐れも懸念されている。また学生や研修医との早期からの関わりを強化し、外科の魅力を伝えることで将来の外科医の獲得を目指す戦略も行われている施設もある。各施設の具体的な取り組みを提示していただき、最適なリクルート・ストラテジーについて論じていただきたい。

医療技術が進化し現場が多忙さを増す中、2024年4月より医師の働き方改革の制度が開始された。外科医のワークライフバランスに対する考え方は各人によるところが大きいが、旧来の外科教育の手法だけでは現場のニーズに対応しきれない場合が多い。本セッションでは、若手外科医が直面する課題を共有しニーズを汲み取った上で、より質の高い手術技術をより早く身につけ、医療現場での即戦力を育成するための教育体制の理想像を示していただきたい。指導を受ける若手医師、指導を担うベテラン医師の双方が無理せず気持ちよく診療しながら教育ができる環境を形成していくにはどうしたらよいのか、建設的な議論を期待する。

Conversion surgeryは”初診時切除不能であったが治療により切除可能になった場合に行う手術”に定義される。食道癌では、DCF3剤併用化学療法、化学放射線療法に加え、免疫チェックポイント阻害剤を用いた化学療法が保険適応となり、StageIVa IVbで初期治療が奏効し、Conversion surgeryを施行したことで良好な予後が期待できる症例が出てきている。胃癌では、吉田らが提唱しているStageIVB胃癌の再分類において、カテゴリー2，3，4において化学療法が奏効した場合に行われるが、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害剤の登場により、高い腫瘍縮小効果が実現できるようになってきたため、Conversion surgeryが行われることが増えてきている。本セッションでは、各施設での治療方針の決定プロセス、患者選択の基準、手術後の予後改善のための課題などを提示していただき、臨床現場での治療選択の幅を広げ、最適な治療戦略を構築するために議論していただきたい。

肝胆膵領域癌では、膵癌で化学放射線療法後の奏功例に対してConversion surgery（CS）による外科的治療の有効性が先行して報告され、膵癌全体の治療成績の向上に寄与している。近年では肝細胞癌に対する抗VEGF抗体薬と免疫チェックポイント阻害剤（ICI）の併用による奏効率向上からCSが可能となる症例が増加し、肝内胆管癌・胆道癌においてもgemcitabine、cislpatinとICIの併用レジメンでCSを目指せる症例の報告が増加している。本パネルディスカッションでは、2025年という区切りの年における肝胆膵悪性疾患に対するCSの現在地を確認するという観点から、各施設での術前治療レジメンと治療期間、CS導入率向上に対する工夫、適応基準、血管合併切除再建などの安全な手術手技に関するtipsなどを提示していただき議論いただきたい。

食道胃接合部癌はその解剖学的特性から治療が難しく、手術の適応や術前・術後療法の最適化が求められている。現在、DOSまたはFLOTを用いた術前化学療法の上乗せ効果を検証するランダム化比較試験（JCOG2203）が進行中であり、また術後補助化学療法療法においても胃癌に準じた後治療や、CheckMate 577試験にもとづいたニボルマブの使用など様々な治療法が考えられる。本セッションでは、手術手技、リンパ節郭清範囲、再建方法に加え、化学療法や放射線療法を含む集学的治療の効果や課題について各施設の治療成績を報告していただき、今後の接合部癌の治療体系の構築に繋がるような議論を期待する。

大腸癌肝・肺転移は外科的切除により長期生存が期待し得る病態である。一方、切除を行う適応や時期（surgery firstあるいは化学療法先行）、術前術後化学療法を行う場合のレジメン、肝肺転移をともに有する症例の治療など、いまだに各施設で異なるのが現状である。特に近年の薬物療法の発展に伴い、治療前は切除不能であったにも関わらず薬物療法が著効しConversion手術が行える状況も増加してきている。また、ラジオ波凝固療法や定位放射線・粒子線治療などの手術以外の局所療法の選択肢も拡がり、大腸癌血行性転移の治療は多岐にわたっている。本セッションでは、肝転移、肺転移を中心とした血行性転移の治療について、各施設の治療戦略や治療成績について討論頂きたい。

黄疸を有する膵頭部癌、遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除では、術前に内視鏡的胆道ドレナージ（EBD）が通常行われている。膵癌の場合には術前治療が行われることが多く、ステントの機能不全は治療経過、更には予後にも悪影響を与える。またEBDによる胆汁感染はSSIや膵液瘻に影響を及ぼすと言う報告もある。本セッションでは各施設における、膵頭部癌と遠位胆管癌による閉塞性黄疸に対するEBDの選択や管理の注意点や工夫を討論頂きたい。

肝胆膵領域では解剖の複雑さに加え、病変と血管との関係性を十分に把握した上での精緻な手術が求められる場面が多く、術前・術中シミュレーションやICGによる術中イメージングが重要な役割を果たしている。また近年ではバーチャルリアリティー（VR）技術を応用したイメージング技術が普及し、患者への説明、学生・若手医師への教育といった面でも大きく貢献しているものと思われる。しかしながら、シミュレーション画像と実際の解剖の乖離、イメージング機器の使い勝手などの実用的な面での制約が多いことも否めない。本パネルディスカッションでは、肝胆膵手術における術前・術中シミュレーションおよびイメージング技術やVR技術に関する活用の現状を踏まえた上でそれらの問題点を議論し、今後の展開につながるような発表を期待したい。

2022年乳癌診療ガイドラインでは、T1/T2, cN0の乳癌症例において、センチネルリンパ節に2個までのマクロ転移を認める場合には、適切な放射線治療と術後薬物療法を併用すれば、温存手術、全摘手術にかかわらず、腋窩郭清の省略を弱く推奨している。また、臨床的腋窩リンパ節転移陽性乳癌が術前化学療法後に臨床的リンパ節転移陰性と判断された場合には、Tailored axillary surgery（TAS）による腋窩郭清省略を行うことが弱く推奨されている。今後、腋窩リンパ節にLow volumeのマクロ転移を有する乳癌症例における腋窩郭清省略の方向性が強くなることが予想され、腋窩郭清の省略を実施する際の工夫や注意点、そして郭清省略後の治療成績についてご発表いただきたい。

近年の医療技術の進歩に伴い、シミュレーション技術、VR（仮想現実）やAR（拡張現実）、AI（人工知能）を用いたフィードバックシステムなど、ITがもたらす新たなトレーニング手法が注目されている。ロボット手術においてはシミュレーショントレーニングが一般的となり、様々なタスクで手術手技向上に寄与している。このセッションでは、自らの経験や業績に基づき、これらの技術の有効性、現場での導入事例、そして将来の可能性について様々な視点から発表いただき、討論を通じてITを活用したスキルアップがどのように外科医のトレーニングに影響を与えるか、またその課題や限界について議論していただきたい。

食道癌治療は、近年、DCF3剤併用術前化学療法、免疫チェックポイント阻害剤による術後補助化学療法、免疫チェックポイント阻害剤と化学療法、免疫チェックポイント阻害剤併用療法が保険適応となるなど集学的治療が進歩してきている。しかしながら局所進行癌は治療に難渋することもあり、多様なアプローチが求められる領域でもある。診断においてはT3brかT4か画像診断や、初期治療においては手術療法、化学放射線療法、そして新たに免疫チェックポイント阻害剤を含めた化学療法などの選択基準、初期治療後の手術治療の可否、治療のタイミング、合併症の管理方法など、具体的な臨床課題にも焦点を当てる必要がある。本セッションでは、各施設で最善と考える治療戦略を提示していただき、2025年という節目の年における局所進行食道癌のベストプラクティスを論じていただきたい。

局所進行直腸癌の治療に対する標準治療は2024年度版大腸癌治療ガイドラインでもTME＋側方郭清であるが、近年は術前放射線化学療法、術前化学療法、Total neoadjuvant therapyなどの術前療法の報告が増加している。また、開腹手術から腹腔鏡へ、さらにはロボット支援下手術への手術手技の発展が進む中で、側方郭清や骨盤内蔵全摘などの高難度手術も広く施行されるようになってきている。また、局所進行結腸癌においても術前化学療法の報告や鏡視下による拡大手術の報告も増えている。しかし、術前治療や側方郭清、拡大手術において、治療効果、合併症、患者のQOLなどの観点から今後も議論が必要な分野である。本セッションでは、各施設が施行している術前治療とその治療成績や、拡大手術の手術手技や治療成績などを示して頂き、治療困難な局所進行癌の治療戦略を検討頂きたい。

膵切除では膵液瘻を始めとする縫合不全は最も重要な合併症であるが、術中・術後の出血やリンパ漏も術後の経過や予後に影響を与える。鏡視下手術により繊細な手術が可能となり、出血量は明らかに減少傾向であるが、開腹コンバージョンを余儀なくされる症例もある。本セッションでは各施設における出血やリンパ漏のコントロールにおいて、術中注意すべき操作や箇所、また各種エネルギーデバイス、クリップ、結紮などをどのように使い分けるのが有効なのかを討論頂きたい。

近年、地震や台風などの大規模災害への懸念が高まっており、その際に発生する多発外傷への対応能力が問われている。外傷外科医がすべての外傷手術に対応することが困難な状況において、一般外科医や腫瘍外科医が外傷手術の特殊性を理解し、限られた時間とリソースの中で適切な対応を行うための注意点や課題を各施設の現状を踏まえて論じていただきたい。さらに、外傷外科医がいない施設で多発外傷に対応する際の多科連携の実際と、その工夫について、外傷外科あるいはそれ以外の外科系診療科の立場からの意見を論じていただきたい。

近年、乳癌において低侵襲で整容性を向上させる手術が増加している。2023年12月に「乳癌ラジオ波焼灼療法（RFA）」が保険適応となった。乳癌患者の悲願であったメスを入れない低侵襲治療の幕開けとなり、新たな選択肢が増えたことになる。今後RFA導入を検討する施設がますます増加すると考えるが、我々乳腺外科医としては保険診療下におけるRFAについて正しく理解し、安全に患者さんのもとに治療を届ける必要がある。患者選択基準に基づき症例選択を行う際のポイントや注意点、実際にRFAを行う際のトラブルシューティング、RFA後の放射線療法時の留意点、放射線療法後の針生検時のポイントなど実際に導入された御施設の先生方にご発表いただきたい。また、2024年8月に、「ロボット支援内視鏡手術の導入における指針の提言」が示された。すでにこの新しい術式を導入している御施設から、適応条件、手技上のコツや注意点をご発表いただきたい。

アドバンス・ケア・プラニング（ACP）はまだ外科医にはなじみが薄いかもしれないが、少子高齢多死社会を迎えた我が国では重要な問題であり、令和6年度の診療報酬改定で改訂された入院料通則には、人生の最終段階における適切な意思決定支援を推進する観点から、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、意思決定支援に関する指針を作成することが要件となった。これからますます根治不能・再発がん患者に対してACPも組み込みながらのがん医療が求められると思われる。まだ、手探り状態でACPに関する体制作りを進めている施設も多いと思われ、ACPを行うにあたっての課題や多職種での役割分担、日常診療での組み入れ方など、各施設の準備の状況をご報告いただきたい。

周術期栄養管理の重要性は言うまでもないが、がん種によって様々な工夫や取り組みが各施設でなされている。令和6年度診療報酬改定では新たな栄養評価の方向性が示され、各施設の栄養部門はその対応にも追われているものと思われる。スクリーニング・アセスメント、栄養治療、ERAS/ESSENSEに基づく周術期管理、合併症に対する栄養サポート、術後の外来でのケアサポート等、様々な場面で治療チーム、栄養サポートチーム（NST）などが関与しているものと思われる。リスクある症例の見出し法から、その対応の仕方、最新のエビデンスに基づいた新たな試み、合併症に対するベストリカバリーのための栄養管理など周術期の様々な場面での幅広いご報告を期待する。

近年の画像診断技術の進歩により、外科手術の事前準備はより精密で詳細なものとなったが、その情報をいかにして実際の手術精度向上に結びつけるかは依然として挑戦的な課題である。3D画像構築などは一般的となっているが、腫瘍浸潤範囲の正確な診断や破格を含めた血管分岐形態の正確な描出にはまだ課題も残る。各施設における術前画像診断の実際と手術の間に存在するギャップを埋めるための工夫やアプローチを提示し、今後の研究や実践に役立つ知見について議論していただきたい。